산정특례란

산정특례란

산정특례란 무엇인가?

산정특례란 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 필요한 중증질환에 대해 건강보험료 본인부담률을 낮춰주는 제도입니다. 2005년부터 시행되어 현재까지 약 20년 가까이 운영되고 있습니다.

이 제도의 특징은 소득수준에 관계없이 전 국민을 대상으로 한다는 점입니다. 일반적으로 우리나라 건강보험에서는 본인 부담금이 존재하는데, 외래의 경우 30~60%, 입원의 경우 20%를 환자가 부담합니다.

산정특례란

 

산정특례의 혜택

산정특례 대상자의 경우, 본인부담금이 크게 줄어듭니다. 산정특례 적용 시 본인부담금은 0~10%로, 질병에 따라 다릅니다. 예를 들어, 병원비가 100만원일 경우 일반적으로는 20만 원(20%)을 본인이 부담해야 합니다. 하지만  암 환자의 경우 산정특례 혜택을 받게 되면 5만 원(5%)만 부담하면 됩니다.

주의사항

산정특례는 급여(보험적용) 항목에만 해당되며, 비급여 진료에 대해서는 본인이 100% 납부해야 합니다. 따라서 산정특례 대상자들은 진료 시 급여 항목인지 비급여 항목인지 꼭 확인해야 합니다.

최초 특례 신청을 한 병원에서 진료를 받을 경우 혜택을 온전히 받을 수 있지만, 병원을 옮기는 경우 특례 혜택 적용이 안되는 경우도 있습니다. 새로운 병원에서는 다시 소견서와 진단서를 떼어 공단 등록여부와 비교하고 적용 여부를 결정합니다.

산정특례 대상자 확인

산정특례 대상자는 개인의 소득이나 재산을 기준으로 하지 않습니다. 내가 가지고 있는 병이 특례대상(고시 제4조 및 별표3)에 포함되어 있는지에 따라 결정됩니다. 뇌혈관질환, 심장 질환, 암 질환 중 일부가 대상이 되며, 이는 법에 명시되어 있습니다. 아래 첨부파일에 뇌혈관, 심장, 암의 산정특례 병명 리스트를  첨부하였으니 궁금하신 분들은 확인해 보세요!

산정특례 병명 리스트 (암).xlsx

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산정특례 병명 리스트 (뇌혈관).hwp

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산정특례 병명 리스트 (심장혈관).hwp

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본인이 특례 대상자인지 즉시 확인할 수는 없으며, 해당 병에 걸린 경우 병원 원무과를 통해 확인할 수 있습니다. 2020년 4월부터는 의료기관(병원)에서 대리신청을 해주므로, 원무과에 요청하면 됩니다.

그 외 희귀 질환의 적용 여부 확인

산정특례 희귀질환 목록.pdf

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신청 기간 및 적용 기간

산정특례 신청은 확진된 날로부터 30일 이내에 해야 합니다. 이 기간 내에 신청하면 확진일부터 특례가 적용되어 과거에 낸 의료비도 소급해서 환급받을 수 있습니다. 30일이 지난 후 신청하면 신청일부터만 적용됩니다.

적용 기간은 질병에 따라 다릅니다